АКЦЕНТИ В ПСИХООНКОЛОГИЧНАТА ПРАКТИКА

Доц. С. Цветкова д.пс, доц. д-р Н. Чилингирова

Клиника по Медицинска онкология, МБАЛ „Сърце и мозък“-Плевен

Резюме:  Доказаният ръст в онкологичните заболявания е не само проблем в България, но и в световен план. Независимо от високите технологии за ранна идентификация и контролирана терапия, все по-убедително стои свързаността между медицина и психология, основано на съвременния прочит на древната идея за дуалното свързване на дух/психика и тяло. Психоонкологията е наука, която изгражда мост между концепциите нозология и нормализция, в контекста на разбирането, че онкологично болният човек е уникален/отделен случай. С което се приема формулировката „лечение, ориентирано към пациента“, с неговата уникалност, особености и специфики. 

Ключови думи: онкологични пациенти, психоонкология, психосоциална помощ 

Въведение

Дебатът между дуалността и единството на дух и тяло в исторически контекст е твърде стар. Съвременният свят приема със значително доверие твърдения, основани на научни доказателства, особено ако те се потвърждават с развитието на медицината. 

Психоонкологията вече се издига като дисциплина, основана на доказателства от повече от две десетилетия. Тя е добре установена в редица страни с развита онкологична практика. С кръга от компетенциите си намира своето място в координираните действия на специалисти, имащи отношение към всички етапи на превенцията, диагностиката, лечението и рехабилитацията на пациентите в риск и с онкологични заболявания. 

Все по-убедително днес стоят заключенията, че раковите заболявания имат отношение към личността, като началото на тази идея се датира от древността [1;352-354]. Според авторите, склонните към злокачествени заболявания и развилите онкологично заболяване, са прекалено сътрудничещи, конформни и склонни към подчинение на авторитети, с интровирани отрицателни емоции и гняв, избягващи конфликти. Цитираните от Х. Айзенк и М. Айзенк  резултати от изследвания (Р. Роузънман и  М. Фийдман) доказват, че пациентите тип А са ориентирани работата, агресивни, мотивирани, нетърпеливи, имат чувство за спешност, вербално експресивни, акцентират върху работата си, физически активни. Пациентите тип В са спокойни, ориентиране към здравия модел на функциониране, но лесно могат да преминат в тип С – склонни към развитие на онкологично заболяване. 

Връзката между личността и типологията на заболявания е дискусионна тема не отскоро [4]. Съществува зависимост между преживелищния опит, дългосрочния стрес (дистрес), травматичните събития в личната история, загубите и „разбития дом“ и отключването на заболявания, част от които са онкологични [2,3,7]. Лицата, които имат трудности в стратегиите за справяне със стресови събития, са повече предразположени към развитие на онкологични заболявания [3]. „Психологичната травма улеснява рака на гърдата – решението е психотерапия“ [2;108]. Грижата за близък с леталитет, живот в самота, системният стрес, непреработените депресивни моменти и психологическите травми в миналото и настоящето водят до нарушеното равновесие между еустреса и имунната система, което от своя страна продуцира здравословни проблеми; активира се срес-гена GRH и в тялото се освобождава повече кортизол; намаляват се особено важните за организма NK и T-клетки. Резултатът е в липса на имунен отговор при инфекции и наранявания. В заключенията от 15-годишни проучвания на Х. Айзенк, Р. Гросарт-Матицек и кол., публикувани през 2000 г, сред 8 000 жени, се посочва, че психосоциалните стресиращи фактори имат масивен отслабващ имунната система ефект. Когато тези жени са подложени допълнително на действието на рискови фактори като тютюнопушене, наднормено тегло, алкохол и др., петкратно увеличават риска от развитие на рак на гърдата [2,1]. Публикация, също през 2000 г. на Д. Джейкъбс и Г. Бовасо, които провеждат проучване сред 1200 жени за 14-годишен период, свидетелства, че подложените в началото на проучването жени с дълготрайна и нелекувана депресия, през следващите 15 години се разболяват 14 пъти по-често от рак на гърдата, отколкото жените без депресия.

Актуално състояние 

Ракът е втората по важност причина за смъртност в държавите членки след сърдечно-съдовите заболявания [13]. Годишно в ЕС един милион души годишно умират от различни видове рак. Раковите образувания причиняват една четвърт от всички смъртни случаи в държавите от Общността [8]. 

Проучването на Knight SR, Shaw CA, Pius R и кол. през периода 2018-2019 г. сред 15 958 пациенти [8] доказват съществуването на разлики в следоперативната смъртност при онкологични заболявания сред държави с висок и нисък доход на населението. Пациентите в страните с ограничени ресурси постъпват в болнично заведение за лечение с по-напреднал стадий на рака, в сравнение с пациентите от страни с висок доход. Едни от заключенията в изследването са: 

  • независимо, че 80% от диагностицираните с онкологично заболявания преминават през хирургична интервенция, въпреки това до момента няма достатъчно данни за краткосрочния ход на заболяването в държави със средни и ниски доходи на населението
  • ранната следоперативна смъртност би могла да бъде редуцирана чрез прилагане на политика, фокусирана върху подобряване на условията в периоперативната грижа

Фиг.1. Ключови елементи, определящи CCCN: (A) пример за мрежа; (B) групи за мениджмънт на рака
Източник: Tit Albreht, Régine Kiasuwa and Marc Van den Bulcke. European Guide on Quality Improvement in Comprehensive Cancer Control. 2017

На фиг. 1 в мрежа (A) са демонстрирани взаимовръзки, които показват потока от пациенти, експертизи, данни и междумрежови връзки с институции с различни размери, с различни роли и на различни нива в здравната система, които работят съвместно по структуриран начин с общо управление. Точките показват звена/институции (например първична медицинска помощ, общински болници, университетски болници, психосоциално консултиране), ангажирани с  изследвания, превенция, диагностика, лечение, проследяване, поддържащи и палиативни грижи и рехабилитация. В групите за управление на онкологичното заболяване (B) са свързаните с грижите дейности  на междупрофесионални, мултидисциплинарни и специфични за заболяването групи специалисти. Целта, показана на фиг. В е да се осигури цялостна структурирана, мониторирана и управлявана грижа за пациента със злокачествено заболяване.

На 3 февруари 2021 на заседание на ЕК се представя Европейски план за борба с рака [15]. Посочено е, че новите технологии, научните изследвания и иновациите са отправна точка, в плана за борба с рака и по този начин се определя нов подход на ЕС относно грижите, профилактиката и лечението на рака. Планът обхваща целия цикъл на болестта — от профилактиката, ранното откриване, диагностиката, лечението до качеството на живот на пациентите с рак и преживелите раково заболяване хора.

В контекста на европейските инициативи, у нас се провежда кръгла маса на тема „Европейска стратегия за борба с рака“ (27.11.2021) по въпросите, свързани с подготовката на Национален раков план и Национална ракова мрежа, процедурата по които се определя като сложна и многопластова, основана на редица приети от Европейската общност документи, дефиниции, политики и инициативи.

Въвеждането на приетия у нас Европейския план за борба с рака не съобразява добре спецификите, силните и слабите страни, наличните ресурси и действащите координационни механизми. Слабо звено се оказва изградената мрежа от психоонкологична помощ, която се основава на доброволните инициативи и дейности по популяризирането на тази съвременна научна област от сравнително ограничен кръг от хора, обединени в Българска асоциация по психоонкология [14].Понастоящем в асоциацията са структурирани и утвърдени Стандарти за дейността на психоонколога, приет е Етичен кодекс, инициират се съвместни дейности както с Българската асоциация по психотерапия, така и с браншови организации като БЛС, БАПЗГ, пациентски организации и др. Разработването на междуинституционална и интердисциплинарна координация в национален план успешно би обезпечила новите тенденции в лечението и грижата за лица със злокачествени новообразования.

В Европейския план за борба с рака [15] в рубриката „Лечение и грижи“  (стълб 3), се обръща внимание на опита на пациента, неговото психичното здраве и на психосоциалните грижи, като се постига консенсус относно значението на:

  • гарантирането, че при разработването на клиничната „пътека“ (поредицата от стъпки и клинични срещи, предприети от пациентите след поставянето на първата диагноза, до лечението и последващите грижи) се взема предвид опитът на пациента и че такава пътека включва психосоциални грижи и психично здраве
  • насърчаването на интегрирани мултидисциплинарни екипи за полагане на грижи и по-добра комуникация

В коментарите и разясненията по стълб 4 – „Живот със/след раково заболяване“ се подчертава необходимостта от „цялостното и мултидисциплинарно проследяване на преживелите рак лица, наред с въпроси от психосоциално естество, засягащи пациентите и техните семейства, както и палиативните грижи“.

Използвани методики в психоонкологичната практика у нас

Дистресът се разглежда като многофакторно, негативно, емоционално преживяване от психологически (когнитивен, поведенчески, емоционален), социален и/или духовен характер, което може да попречи на способността за ефективно справяне със злокачествената болест, произлизащите от нея физически симптоми и лечение [11]. 

Когато депресията и тревожността, свързани със заболяването, не се откриват и съответно не се лекуват/терапевтират, това повишава риска от влошаване на качеството на живот и от потенциална заболеваемост и дори смъртност. Американското дружество по клинична онкология (ASCO) има установена процедура  за адаптиране на насоки при клинични практики, разработени от други организации. Като например канадските насоки за скрининг, оценяване и медицински грижи при психосоциален дистрес (депресия, тревожност) при възрастни онкологични пациенти. В насоките са представени оптималните интервенции при скирнинг, оценяване и психоcoциални грижи за пълнолетни пациенти с ракови заболявания, при които са установени симптоми на депресия и/или тревожност [6].  

Дистрес  термометърът е кратък скрининг инструмент за откриване на дистрес, тревожност или депресивност  при  пациенти със злокачествено заболяване [11]. Служи за оценка на физически, психологични, социални,  духовни и практически  проблеми: 

  • Практически (грижа за домакинството; финансови,  транспортни и проблеми, свързани с решение за лечението и др.)
  • Семейни (отношения с партньора и децата, здравословни проблеми в семейството и др.)
  • Емоционални (страх, тревожност, депресивност и др.)
  • Физически (външен вид; дихателни, сърдечно-съдови и други здравословни промени; умора; гадене; когнитивни проблеми и др.)
  • духовни/религиозни (свързани с духовната или етническата принадлежност)

            Дистресът е необходимо да се разпознава, проследява, документира и лекува своевременно на всички етапи на болестта. Посредством скрининг трябва да определи нивото и естеството на стреса. Пациентите, семействата и терапевтичните екипи трябва да бъдат информирани, че справянето със стреса е неразделна част от общата медицинска помощ [10]. Паралелно с това се осигурява подходяща информация на пациента за психосоциалните услуги в болничните условия.

Методика Психично приспособяване към рака – Mental adjustment to cancer scale (MAC).Скалата MAC е разработена, за да се оцени степента, до която пациентите възприемат тези отговори при адаптирането си към диагностиката и лечението на рака. Измерва четири вътрешни скали: борбеност, безпомощност, тревожност, фатализъм и когнитивно пренебрегване [14].

            Онкологичното заболяване често води до депресия, от която страда всеки пети онкологично болен [9;28-29]. Депресията, според цитирания източник, често не се разпознава и лекува поради следните причини – тъгата и скръбта са естествени емоционални реакции и могат да наподобят депресията; признаците и симптомите (напр. умора, загуба на тегло) могат да се препокрият. Авторите заключават, че лечението на депресията води до подобряване на настроението, функционирането на имунната система, подобрява качеството на живот на пациента.

            В психологичната практика се използват успешно два инструмента за откриване на депресия: Инвентар на Бек с 21 айтема затворен тип и нива на депресията – 

от отсъствие до тежка клинична депресия и HADS – клинична скала за тревожност и депресия с 14 айтема, като по 7 от тях се разпределят за идентификация на двете състояния по нива.

Кратка скала за оценка на когнитивни функции (психичен статус) Mini-Mental State Examination – MMSE. Въпросникът се състои от 30 айтема и се прилага за скрининг на когнитивни нарушения (вкл. деменция), т.е., ако пациентът  се оплаква от възникнали проблеми в когнитивната сфера и има подозрения за деменция, е необходимо да се предприемат мерки за обективизация на нарушенията в когнитивната сфера. Прилага се също  за оценка на изменения, настъпили при развитие на болестта или за оценка въздействието на терапията.

Необходимата комуникация в клиничната практика

            Темата за комуникацията пациент-лекар /пациент-медицински персонал е дискутирана в научното пространство не веднъж. Установена е в условията на болничното лечение потребността на пациентите от информация [12; 215-228]. Информацията още при първата среща с лекуващия копира тревожността, понижава преживяванията за несигурност и страх, създава необходимата предпоставка за изграждане на доверие и мотивира. Пациентите, приети на лечение, се нуждаят от разяснение по отношение на:

  • предварителна подготовка и изследвания, ако се изискват
  • вида на лечение
  • цялостния ход на лечението
  • последователността на терапевтичните линии и честотата на контролните изследвания
  • времето на престой в клиниката/отделението в хода на лечение
  • нежеланите лекарствени реакции, в зависимост от вида лечение
  • механизмите за обратна връзка с лекуващия  
  • предстояща оперативна намеса, ако се предвижда

И от допълнителна информация:

  • организация на пребиваването на пациента в клиниката/отделението – прием-изписване, получаване на епикризи 
  • наличието в клиниката/отделението на клиничен психолог, функциите и ролята му в терапевтичния процес
  • реда на получаване и ползване на социални облекчения, помощни средства и социални услуги 
  • реда за придвижване на документи за ползване на болнични и процедурата за явяване пред ТЕЛК

Често преживяванията на пациента се сравняват с изгубено в гората дете. Някои пациенти имат предварителен болничен опит, други – нямат. Сблъсъкът с диагнозата се явява мощен провокатор на личностните ресурси, силните и слабите страни във функционирането на ежедневно ниво. Засяга както пациента, така и неговите близки. Отразява се върху брачните отношения, интимността, професионалната дейност, рутинните задължения.  

Заключение 

Следвайки интердисциплинарния подход, психоонкологът се явява необходимото свързващо звено/ медиатор между лекуващия екип и пациента и близките на пациента. Ролята  на психоонколога е многоосева: консултиране (и психотерапия) на онкологично болния от диагностицирането, през лечението, до палиативното съпровождане или до извеждане на пациента в ремисия; работа с близките на пациента; активно взаимодействие с медицинския персонал; инициативи за собственото професионално и/или научно развитие.

Дейвид Спигъл в публикацията си в Lancet прави извод, че пациенти с рак на гърдата живеят средно 18 месеца повече, ако за тях се полагат психотерапевтични грижи [2;180].

Доказаната ефективност на психосоциалната помощ при онкологично болните пациенти поставя психоонкологията като необходимото звено в холистичния модел при интерпретиране на всеки един клиничен случай.

Литература

  1. Айзенк, Х., М. Айзенк. Наблюдение на психиката. ИК-С. 2005. с. 352-354
    1. Бауер, Й. Паметта на тялото. С. 2011. с. 43-50; 99-110
    1. Ван дер Колк, Б. Тялото помни. С. 2018
    1. Детлефсен, Т., Р. Далке. Болестта като път. С. 2018
    1. Albreht, T., R. Kiasuwa, M. Van den Bulcke. European Guide on Quality Improvement in Comprehensive Cancer Control. 2017.
https://cancercontrol.eu/archived
  • Andersen B.L., R.J. DeRubeis et all. Screening, Assessment, and Care of Anxiety and Depressive Symptoms in Adults With Cancer: An American Society of Clinical Oncology Guideline Adaptation. Journal Clinical Oncology. ASCO. v. 32. 2014
    • Emotional Facts of Life with Cancer: A Guide to Counselling and Support for Patients, Families and Friends. Canadian Association of Psychosocial Oncology. 2012
    • Knight SR, Shaw CA, Pius R et al. Global variation in postoperative mortality and complications after cancer surgery: a multicentre, prospective cohort study in 82 countries. The Lancet. Published: January 21. 2021 
    •  Mayo Clinic on Depression. 2001
    • National Clinical Manual: Psycho-Social Support and Rehabilitation in Oncology. В. 2015
    • NCCN. Distress Management. Clinical Practice Guidelines in Oncology. Version 2.2018. www.nccn.org
    • Tsvetkova, C. Challenges and Perspectives of Life Quality of Patients who Survived Oncology Disease. Bulgarian Journal of Psychology. 2016. №1-4

Автор за кореспонденция:

Доц. Силвия Цветкова, д.пс

Сектор „Клинична психология“

Клиника „Медицинска онкология“

МБАЛ „Сърце и мозък”

ул. „Пиер Кюри” 2

5804 Плевен

тел.: +359 887517167

e-mail: sborcvet@abv.bg

Автор за кореспонденция:

Доц. д-р Наталия Чилингирова, д.м

Началник Клиника „Медицинска онкология“

МБАЛ „Сърце и мозък”

ул. „Пиер Кюри” 2

5804 Плевен

e-mail: tschilingirova@gmail.com

Разгледайте още

Регионална мултидисциплинарна научна среща на тема „Актуалните терапевтични подходи в онкологията“

Научното дружество по Онкофармакология и Онкология ще проведе регионална Мултидисциплинарната Научна Среща на тема „Актуалните терапевтични подходи в онкологията“ под мотото: “INNOVATION IS OUR DNA”

Прочетете повече »